טיפול בקוליטיס

הגורמים לקוליטיס

הסיבות לקוליטיס לא ידועות בוודאות אבל ישנם גורמים תורשתיים, סביבתיים וחיסוניים. בין הגורמים הסביבתיים המשפיעים על המחלה נמצא:

• עישון (במקרה של קוליטיס המחלה דווקא יכולה להתפרץ לאחר הפסקת עישון, אך בשיקול הכולל העישון גורם לנזק נרחב על הבריאות)
• לחץ נפשי
• שימוש ממושך באנטיביוטיקה.
• שימוש במשככי כאבים לא סטירואידליים (NSAIDS).
• תזונה עדיין שנויה במחלוקת כגורם אפשרי למחלת קוליטיס, לכן לא נמנה אותה כאן, אלא נתייחס אליה בהמשך

הפרוגנוזה

כלומר הצפי של מהלך המחלה. אין עדיין טיפול תרופתי המביא לריפוי מהמחלה, אך התאמה נכונה של טיפול תרופתי והקפדה על נטילתו באופן קבוע, בשילוב עם התאמת התזונה ושמירה על אורח חיים בריא ורגוע, מביאה לכך שרוב החולים נכנסים להפוגה מהמחלה ויכולים לנהל אורח חיים נורמטיבי, באיכות חיים טובה.

הסימפטומים לקוליטיס

איך זה מתרחש בפועל? הדלקת שנוצרת לאורך המעי הגס רציפה ומערבת בעיקר את תאי הרירית של המעי. לרוב, היא מתחילה בפי הטבעת (מכונה "פרוקטיטיס"), מתפשטת במעלה צינור המעי הגס. סוג זה של דלקת מכונה פרוקסימלי (Proximal).

הסימנים השכיחים הם דימום בצואה, תחושה של צורך סרק ודחיפות להתפנות אך ללא יציאה (המכונה טנזמוס) ושלשול. תופעות המחלה הנוספות כוללות דלקות פרקים, דלקת בעיניים (יובאיטיס) ותפרחות ספציפיות בעור.

מהלך המחלה

קוליטיס כיבית היא בעלת אופי כרוני ומתנהגת "בגלים" – בין התקפים ועד מצב רגיעה מלא, וללא סימפטומים (זוהי הרמיסיה המיוחלת). הסימפטומים בהתקף מופיעים כתלות במיקום הדלקת במעי הגס. לדוגמא:

• פרוקטיטיס: הדלקת מתמקדת רק ברקטום (החלחולת), מתבטא יותר בדימום וטנזמוס, ופחות בשלשולים.
• פאן קוליטיס: המחלה מתפשטת לכל אורך המעי הגס, מתבטא יותר בשלשולים וכאבי בטן, חום וירידה במשקל, אנמיה.

במצב הפוגה המכונה רמיסיה אין סימפטומים ואנשים מרגישים רגיל. כ- 50% מהחולים נהנים ממחלה קלה יחסית, אך יש כ- 15% שהמחלה מופיעה באופן סוער במיוחד. רוב האנשים החולים יגיעו לרמיסיה, אם כי קיים אחוז קטן, 5%-10% מהחולים, שסובלים ממהלך המחלה ללא הפוגה.

ישנו מיעוט של החולים שמגיעים לכדי ניתוח לכריתת המעי הגס, לרוב בשנים הראשונות מהופעת המחלה. נמצא שלאחר כ- 10 שנים עם המחלה הסיכון לכך יורד משמעותית.

במקרים מסוימים הופעת המחלה תהיה מהירה וחריפה. לעיתים המחלה מתפרצת באופן סוער. לעיתים זיהום חיידקי או טפילי של מערכת העיכול (למשל, בקרב החוזרים מטיול במזרח הרחוק או בדרום אמריקה) יכול להוות הגורם להתפרצות התקף של קוליטיס. מעבר למעורבות של המחלה במעי, תיתכן גם מעורבות של איברים ומערכות גוף אחרות. לרפואה לא ברור עדיין מה הסיבות לכך. התופעות שמחוץ למעי כוללות:

הכבד ודרכי המרה

הכבד ודרכי המרה יכולים להיות מעורבים במספר צורות:

1. עלייה קלה באנזימי הכבד: סיבות אפשריות הן מעורבות הדלקת בצינוריות המרה הקטנות, כבד שומני או כתופעת לוואי של טיפול תרופתי.
2. :PSC דלקת צלקתית של דרכי המרה . Primary Sclerosing Cholangitis- חשוב לבדוק ולשלול את המחלה בכל מקרה שיש עלייה באנזימי הכבד, הנראית בבדיקות דם.

מערכת השרירים והשלד

דלקת מפרקים: אצל 5%-20% מהחולים מתפתחת דלקת או כאבים בפרקים. נמצא שככל שהשטח הדלקתי שבמעי הגס גדול יותר, כך עולה הסיכון לדלקת פרקים.

אוסטיאופורוזיס: דלדול מסת העצם שכיחה אצל 30%-60% מהחולים. ככל שמשך וחומרת הדלקת גדולים יותר, כך יש יותר הפעלה של חומרים מפרקי העצם. סיבות נוספות: טיפול ממושך בסטרואידים, צריכה לא מספקת של סידן וויטמין Dבתזונה, וכן הפרעה במשק המינרלים והויטמינים, כגון ויטמין K. ויטמין K משפיע על שפעול של אוסטיאוקלצין, ולכן רמתו משפיעה על התפתחות אוסטיאופורוזיס. אבל גם לויטמין C, בורון, מגנזיום ונחושת יש השפעה על אוסטיאופורוזיס.

מחלות עור

מיגול עור (Pyodermaganrenosum,‏. מופיעה אצל 1%-2% מהחולים – מופיעה ללא קשר לפעילות המחלה במעי.

אדמנת קשרית (Erythema nodosum): מופיעה אצל 2%-4% מהחולים). שכיחה יותר בנשים. יש קשר למעורבות המפרקים ולפעילות המחלה במעי.

תופעות עוריות נוספות: Sweet's syndrome כיבים אפטיים בחלל הפה וסטומטיטיס זוויתית (Angular stomatitis).

דלקות עיניים

Uveitis – מופיעה בקרב 5%-8% מהחולים, מתבטאת בכאבי עיניים וראש, הפרשת דמעות יתרה, טשטוש ראייה ורגישות לאור (פוטופוביה).

מחלות עיניים נוספות כמו סקלריטיס ואפיסקלריטיס: נראה שיש קשר בין הופעתן להתלקחות הדלקת במעי הגס.

מעורבות מערכת הקרישה

נטייה לקרישתיות יתר – עשויה לבוא לידי ביטוי בתסחיפים קרישתיים ורידיים בעיקר, ועורקיים במקרים נדירים. מנגנון ההיווצרות קשור בכך שהדלקת גורמת לתרומבוציטוזיס ולעלייה ברמות גורמי קרישה נוספים.

סרטן המעי הגס

 זהו הסיבוך המסוכן ביותר של קוליטיס כיבית. קיום דלקת ממושכת באיזורים נרחבים במעי הגס מגבירה את הסיכון להופעת הגידול. על כן, הסיכון גדל ככל שמשך מחלה פעילה ארוך יותר ושטח המעי המעורב במחלה נרחב יותר. יחד עם זאת, מאחר שרוב החולים נמצאים במעקב רפואי הכולל בדיקות קולונסוקפיות לגילוי מוקדם – ניתן לאבחן את המחלה בשלביה המוקדמים ביותר (שינויים טרום סרטניים= דיספלזיה ברירית).

שיטת הרמזור ^TM

על מנת להקל על הגדרת מצב המחלה נחלק אותה לשלושה שלבים (לפי שיטת הרמזור ^TM של עדי זוסמן):

איך יודעים באיזה שלב נמצאים? 

אפשר להשתמש במדד ה- Mayo Score שבודק:

1.מספר היציאות הממוצע ביום (מעבר למספר היציאות הבסיסי עבור אותו אדם).

2.כימות של הדמם המשמעותי בכל יציאה, דמם בינוני (או בחלק בלבד של היציאות, דמם קל (טיפות דם בלבד).

3.הרגשה כללית: מידת החיוניות או העייפות.

בדיקות נוספות לאבחון מצב המחלה:

1.קולונוסקופיה:  זו הבדיקה המדויקת ביותר לאבחון המחלה וכוללת גם הערכה של מראה המעי וגם הערכה מיקרוסקופית מביופסיות הנלקחות מרירית המעי.

2.קלפרוטקטין: חלבון המופרש במצבי דלקת של המעי ואינו מתפרק בצואה. מחקרים הראו שזהו מדד טוב לפעילות הדלקת במעי וללא צורך בביצוע קולונוסקופיה (שהינה בדיקה חודרנית). ניתן לבקש בכל קופות החולים. מדד מעל 100 לרוב מראה על דלקת אך חשוב לדעת את המספר המדוייק ולעקוב אחריו במהלך הטיפול.

3.בדיקות דם, הכוללות 

• CRP (C-reactive protein): ככל שה- CRP גבוה יותר – חומרת הדלקת גבוהה יותר. (הסולמות משתנים בין קופות חולים – 0-0.5 או 0-5)
• ESR : שקיעת דם. 2.0-28.0 (נמוך – חוסר דם=אנמיה, גבוה – דלקת).

מדדי המצב התזונתי כמו חלבוני הדם – אלבומין וחלבון כללי, המוגלובין, ברזל ופריטין, ויטמין בי-12 (B12), חומצה פולית,

ויטמין D. 

הדלקת

מה שחשוב לבין שכל התופעות שפורטו למעלה אינן בגדר החובה. טיפול נכון, אורח חיים בריא המקבל משנה תוקף במחלת הקוליטיס, יכולים ואף עושים זאת – מניעה עד העלמות מוחלטת של תופעות וסיבוכי המחלה. לכן חשובה כ"כ האבחנה המוקדמת והתמסרות האדם לטיפול מקיף הכולל ייעוץ והתאמת התזונה, טיפול בנפלאות הרפואה הסינית (דיקור, צמחי מרפא), שיחרור לחצי היום יום מאחר שלפן הרגשי משמעות רבה במחלת הקוליטיס. אנחנו ממליצים על שילוב טיפולים אלה במקביל להתייעצות ומעקב צמודים עם הרופא המטפל ושימוש בתרופות הקונבנציונליות במידת הצורך. יחד עם זאת, לא להסתמך אך ורק על הטיפול התרופתי אלא להיעזר בו  במקביל לשלל הטיפולים אחרים.

*נכתב יחד ובאדיבותו הרבה של דר' ערן ישראלי, מנהל יחידת IBD, הדסה ירושלים